코로나19 백신 예방접종 주사를 맞기 전에 작성하는 예진표 서식의 내용을 확인했습니다 접종기관에 가시기 전에 미리 작성할 예진표 구성과 내용에 대해 미리 확인하시고 출발하시기 바랍니다.
코로나19 예방접종 예진표 양식 전체 구성 및 서식 작성 내용
● 코로나바이러스 감염증-19(이하 코로나19) 예방접종 안내 및 예방접종 후에 발생 가능한 이상반응에 대한 정보를 충분히 제공받았으며, 의사의 예진 결과에 따른 예방접종을 받겠습니다.
□ 동의 □ 동의안함
● 코로나19 예방접종을 받는데 동의하는 경우, 안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.
코로나19 예방접종 예진표 서식의 구성
- 개인정보 작성
- 예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항
- 접종대상자에 대한 확인사항
- 본인 서명
- 의사 예진결과 (의사 기록란)
- 예방 접종 시행자 기록란
1. 개인정보 작성
| 성명 | 주민등록번호(외국인등록번호) | - (□ 남 □ 여) | |
| 전화번호 | (집) (휴대전화) | ||
2. 예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항
| 예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항 | 본인(법정대리인, 보호자) 확인 ▣ |
| 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제 33조의 4 및 동법 시행령 제32조의 3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 다음과 같습니다. - 개인정보 수집/이용 목적 : 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부 및 정보 관련 문자 등 - 개인정보 수집/이용 항목 : 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화) - 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년 |
|
| 1. 코로나19 예방접종 전에 접종대상자의 예방접종 내역을 <코로나19 예방접종관리시스템>으로 사전 확인하는 것에 동의합니다. * 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교체접종이 발생할 수 있습니다. |
□ 예 □ 아니오 |
| 2. 코로나19 예방접종의 다음 접종 및 완료 여부에 관한 정보, 코로나19 예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 문자 등을 수신하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신할 수 없습니다. ※ 다만, 예방접종자의 생명과 건강을 보호하기 위해 이상반응과 관련한 중요 정보 등의 경우는 동의 여부와 관계 없이 안내가 이루어질 수 있습니다. |
□ 예 □ 아니오 |
3. 접종대상자에 대한 확인사항
| 접종대상자에 대한 확인사항 | 본인(법정대리인, 보호자) 확인 ▣ |
| 1. (여성) 현재 임신중입니까 | □ 예 □ 아니오 |
| 2. (이전과) 다르게 오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시요.( ) | □ 예 □ 아니오 |
| 3. 코로나19 감염을 진단받은 적이 있습니까? 있다면 진단일을 적어 주십시요.( 년 월 일) | □ 예 □ 아니오 |
| 4. 최근 14일 이내 백신 (코로나19 백신 외)을 접종받은 적이 있습니까? | □ 예 □ 아니오 |
| 5. 코로나19 백신을 접종받은 적이 있습니까? '아니오' 일 경우 6번 문항으로 있다면 접종일을 적어주십시요. (접종일: 년 월 일) |
□ 예 □ 아니오 |
| 5-1. 코로나19 백신 접종 후 중증 알레르기 반응(아나필락시스: 쇼크, 호흡곤란, 의식소실, 입술/입안의 부종 등)이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까? (중증 알레르기 반응이 나타난 백신 종류: ) |
□ 예 □ 아니오 |
| 5-2. 코로나19 백신 접종 후 혈소판감소성 혈전증, 모세혈관 누출 증후군, 심근염/심낭염 등의 중증 이상반응이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까? (중증 이상반응의 종류: , 이상반응이 나타난 백신 종류: ) |
□ 예 □ 아니오 |
| 6. 이전에 중증 알레르기 반응(아타필락시스: 쇼크, 호흡곤란, 의식소실, 입술/입안의 부종 등)이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까? 있다면 중증 알레르기 유발물질이 무엇인지 아시면 적어주십시요. ( ) |
□ 예 □ 아니오 |
| 7. 혈액응고장애를 앓고 있거나, 항응고제를 복용중이십니까? 있다면 질환명 또는 약 종류를 적어주십시요., | □ 예 □ 아니오 |
4. 본인 서명
| 본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계: 년 월 일 |
5. 의사 예진 결과 (의사 기록란)
| 의사 예진 결과 (의사기록란) | 확인 ▣ | ||
| 체온 : °C | 예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음 | □ | |
| '이상반응 관찰을 위해 접종 후 15~30분간 예방접종기관에 머물러야 함'을 설명하였음. | □ | ||
| 예진 결과 | □ 예방접종 가능 | ||
| □ 예방접종 연기(사유: ) | |||
| □ 예방접종 금기(사유: ) | |||
| 이상의 문진 및 진찰을 하셨음을 확인합니다. 의사성명 : (서명) | |||
6. 예방 접종 시행자 기록란
| 예방 접종 시행자 기록란 | ||
| 제조회사 | 백신 제조 번호 | 접종 부위 |
| □ 좌측 상완 □ 우측 상완 | ||
| 접종자 성명 : (서명) | ||
코로나19 예방접종 예진표 실제 서식의 차이
코로나 백신 접종받을 수 있는 곳은 지자체 별로 운영되고 있는 접종센터와 일반 병원으로 구분될 수 있는데요. 사용하는 코로나19 예방접종 예진표의 실제 서식은 거의 동일합니다.
접종센터의 예진표는 서식 우측 상단에 시각장애인을 위한 QR코드가 있는데, 일반 병원의 예진표의 경우 백신 종류(화이자, 모더나, 아스트라제네카, 얀센) 구분이 표기된 점이 다른 점이라 할 수 있겠네요.
1. 접종센터 코로나19 예방접종 예진표
저의 경우 접종센터에서 확인한 서식은 시각장애인을 위한 QR코드가 우측 상단에 보이는 것을 알 수 있었습니다.
2. 일반 병원 코로나19 예방접종 예진표 (예시)
다음 사진은 접종센터가 아닌 OO구의 한 내과 병원의 양식입니다. 우측 상단에 시각장애인을 위한 QR코드는 없고 대신 백신 종류를 체크하기 위해서 백신명 구분 칸을 만들어놓은 모습이네요.
※ 상기의 예진표는 제가 방문한 접종센터와 병원의 양식이니 접종 장소에 따라 양식을 관리하는데 약간의 차이가 있을 것으로 생각되나 질문과 답변해야 할 작성 내용은 모두 동일한 것 같습니다.
그럼 지금까지 코로나19 백신 예방접종 예진표 양식의 구성 내용에 대해 알아보았습니다. 실제 예진표 양식은 제가 방문한 구청의 접종센터 한 곳과 일반 내과 병원에서 관리하는 양식을 예시로 들었습니다.
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